去年十一月的時候,我在擁有十多年歷史的南非卡雅利沙(Khayelitsha)項目點接受愛滋病和結核培訓。時間已經過去大半年了,但是我還是不時回想起Kunene醫生在談到那些在項目早期收治的病人的時候,那感慨的神色。
 
這位一位經驗豐富的傳染病專家,臉上都是惋惜的神情。「那個時候真的很困難,死亡率非常高。那些CD4細胞計數低於50的病人的治療,簡直可以用無人地帶(No Man’s Land)來形容。」
 
我大致明白他的意思,但是用無人地帶來形容治療的棘手程度,我還是第一次耳聞。
 
CD4細胞是一種特殊的免疫細胞,正常人的CD4細胞計數多在一千以上,當感染愛滋病毒以後,免疫細胞的數目就會不斷下降。當病人的免疫水準降到不到正常人的二十分之一,就進入所謂的「無人地帶」狀態。這個詞的本意是指在戰場上交戰雙方中間的地區。因為處在交叉火力之間,一般情況下很難有人生存下來,所以被稱為無人地帶。
 
只有那些不能夠做到堅持服藥或者遲遲沒有開始抗病毒治療的患者,他們的軀體最終衰弱到幾乎無法維持的程度,這個時候這些免疫力極為低下的病人,往往感染人類免疫缺陷病毒已經有5到10年之久,最終疾病進展成為獲得性免疫缺陷綜合征,也就是俗稱的愛滋病。這些病人除了感染有人類免疫缺陷病毒以外,許多還合併感染結核、慢性腹瀉和一些正常人不容易發生的寄生蟲以及真菌感染。當開始抗病毒治療的時候,病人機體免疫力回升所產生的各種反應、各種藥物的副作用,再加上病人身體中本身處於潛伏狀態的各種病原體,都會在幾周的時間內逐漸表現出來。病人的身體成為了戰場,他們的身體早已經因為持續病毒感染而變得虛弱異常,他們脆弱的生命就夾在各種致命的因素之間,其中任何一種都可能致命,一旦微妙的平衡被打破──事實上這樣的平衡極為容易被打破──他們就會遭受不幸。
 
隨著越來越多的病人開始接受免費的抗病毒治療,CD4細胞計數低於50的病人在卡雅利沙項目點已經越來越少了,因為愛滋病在本質上和一般的慢性疾病沒有多大區別。如同糖尿病和高血壓一樣,現代醫學尚未找到治癒的辦法,但是只要堅持服用藥物,就完全可以同正常人一樣工作和生活。
 
但是在誇祖魯納塔爾省的偏遠地區,因為缺乏必要的知識或者疾病檢測的手段,許多病人往往首先求助於傳統醫藥。祖魯人擁有歷史悠久的草藥治療體系,每一個部落都有被受尊重的巫師,他們在蒙受祖先召喚以後就會投身這個行業。在成為村子裡的治療師以前,他們會向另一位傳統治療師學習,並進行數年的修行,這樣才能得到師父的認可。傳統醫學可能對一些疾病有一定的治療效果,但是對愛滋病這個新出現的傳染病肯定效果不佳。這些病人在接受了許多催吐和放血治療以後不見效果,最終來到醫院的時候,幾乎已經瘦得如同骷髏一般了。
 
Ngema就是這樣的情況。這個18歲的少年,手臂卻只有球棒粗,大腿上的肉已經沒有了,和小腿一般細,可是因為腹水的關係,腹部卻有籃球的大小。一根根的血管在皮膚上清晰可見,特別是額頭上血管,他說話的時候這些血管都會膨脹,仿佛要破體而出。儘管他因為過於虛弱,幾乎很少說話。
 
我們懷疑他還合併了肝炎,果然血液檢測證實了我們的猜想。俗話說:「禍不單行」,這個病人進一步的檢查發現他還有非常嚴重的肺結核,再加上重症貧血、重度腎功能不全,慢性腹瀉,以及極度營養不良,CD4細胞計數只有18。用無人地帶來形容他的情況並無任何不妥。
 
治療當然還是要進行的。我們用上了最好的抗生素,他接受了輸血,並根據最新的治療指南,在不到一個星期的時間內,相繼開始了抗結核和抗逆轉錄病毒的治療。
 
治療開始不久他就出現了肝腎衰竭加重的跡象,這種情況在剛開始抗病毒治療的病人中非常常見,被稱作「免疫重建炎性反應綜合徵」。當病人的免疫功能開始重建的時候,誕生不久的免疫細胞開始瘋狂攻擊各種合併的感染,這樣的免疫反應大多數病人都可以承受過去,但是病人治療前的免疫細胞水準越低,合併感染的情況越重,這樣的免疫反應就越劇烈。對像Ngema那樣極度虛弱的病人,這樣的反應完全可以是致命性的。
 
我們根據他的腎功能水準仔細調整了各種藥物的劑量,為了減輕肝臟的負擔,我們在權衡之後甚至暫停的抗結核藥物的使用,以便讓他的身體有稍微喘息的機會。他除了接受多達4種抗生素以外,還有各種支持藥物和減輕藥物不良反應的藥物。他連進食都非常困難,更不用說每日吞服20至30顆大小不同的藥丸。最後護士們只能把藥物碾碎,然後通過胃管灌注下去。
 
所有的手段都用上了,但是他的情況還是一天天惡化。最後得肝功能指標超過正常人的20倍,我們都知道他的時候到了。
 
就在那個肝功能指標出來後的當天晚上,他停止了呼吸。第二天我上班看到空空的床位,感覺似乎心裡某個部位像空了一樣,我們付出了這麼大的努力!
 
人生就是這樣,努力尚且不一定獲得相應的收穫;但是不努力的話,肯定不會有任何結果。
 
這裡的男病人普遍依從性差,不願意服用任何藥物。當不得已來到醫院的時候,已經為時過晚。另一個病人的名字叫Nzuza,也是20歲左右的年輕男性。他是因為精神症狀進來的,我剛剛看到他的時候他正在床上大叫。護士翻譯告訴我他要求回家,因為他覺得自己很健康。只是我感覺不太對勁,因為他和一般的精神病人並不一樣,他看上去有些恍惚。當然這也可能是他在診所裡已經接受了鎮定藥物。
 
仔細地體格檢查並翻閱他的病歷以後,我發現他的CD4細胞計數只有28,而且並沒有接受任何藥物治療。於是我幾乎可以斷定他併發了中樞系統感染。換句話說,某種病原體已經進入了他的中樞神經當中。這種病原體可以是細菌,也可以是病毒,或者真菌,也可能是寄生蟲,總之,在「無人地帶」上,任何情況都會發生。
 
我立即進行了腰穿,腦脊液幾乎是噴出來的,可見顱腔內壓力之高。化驗室檢查很快出來了,在腦脊液當中發現隱球菌。隱球菌是一種常見於鳥類糞便的真菌,一般情況下很難致病,但是在免疫力低下的病人中間,隱球菌卻可以引發腦膜炎,隱球菌腦膜炎的死亡率是極高的,幾乎接近70%。更糟糕的是,這種病人必須接受毒性極高兩性黴素針劑進行治療。如果這一切還不是太糟,這樣的病人必須等待4至6周才可以開始抗病毒治療。因為免疫重建炎性反應綜合徵本身就可以置他於死地。
 
這個病人比前一個年輕人略好,但也好不到哪里去。同樣是肺結核,同樣的肝功能異常,同樣的貧血。只是腎功能還可以,但是我們知道,隨著兩性黴素這個腎毒性極大的藥物使用,他的腎臟功能很快就會惡化。
 
出乎我們的預料之外,他居然挺過了兩周的兩性黴素強化治療,到我寫下這篇文章的時候,他的情況已經比住院的時候好了許多。接下來只需要口服抗真菌藥就可以了,因為他的一般情況還不穩定,他依舊沒有上抗病毒藥物。我們知道,最困難的一關已經過去,接下來只要不出意外,病人就會逐漸好起來,這個過程可能是幾周,也可能是幾個月。
 
一位作家這樣寫過:「希望,如同地上的路,走的人多了,也就成了路。」無論如何,路是走出來的,命也是搶救出來的。生命中奇跡並不多見,更多的只是冰冷冷的統計資料。我們對最終預後誰都不會過於樂觀,但是他和我們都會盡最大的努力讓生命延續下去。畢竟如果不盡力,那麼連那一絲絲的希望都不會有的。
 
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