在南非這樣的結核病高發國家,大約一半左右的人感染或者曾經感染結核菌。一旦人體的抵抗力下降,結核就會死灰復燃。大多數感染活動性結核的病人同時也是愛滋病患者,結核也是患者免疫力下降到一定程度的直接反映。病人在抵達診所前往往早已感染結核數月之久,因為長時間的低燒、腹瀉和咳嗽,許多病人一般情況非常差。治療的初始階段常常非常具有挑戰性,因為他們很可能無法承受大量藥物的副作用。如果是耐多藥肺結核患者,他們每天需要吞服多達20顆藥丸。但是一旦療效開始出現,病人的情況就會逐漸好轉。盜汗和低熱是最先消失的症狀,隨後消失的是厭食和咳嗽,之後他們的體重會慢慢恢復。這個時候,他們的病歷上的體重就會呈現出一條逐漸上升的曲線,說明他們的身體在康復。
與其他疾病相比,結核病的治療效果能夠直接被病人和醫生觀察到,因此給醫務人員帶來非常大的成就感。
 
但是我拿到這個名叫吉納.馬丹達(化名)病人的病程記錄,卻清楚地看到他的體重在開始治療的時候確實開始回升,但是從去年8月份開始,他的體重逐漸下降到治療開始前的水準。
 
「不對,一定發生了什麼。」我想,一邊翻開他的病歷本。
 
果然,他在前年開始抗耐藥結核菌治療,兩個月後痰液標本轉為陰性,說明治療發揮了作用,他的體重也略微恢復,但是從去年7月份起,他就開始錯過結核門診的預約時間,到了9月份,原本已經轉陰的痰液標本重新變為陽性,而且持續了幾個月之久。今年3月以來,再沒有他的就診記錄,這意味著他很有可能停用了抗結核藥物,而隨著他的痰液標本轉陽,換句話說,這個具有高度感染性的病人正在社區中播散耐藥結核菌,如果不儘快採取措施,將會有更多的人感染耐藥結核菌。
 
我立即向負責結核病人隨訪的護士詢問這個病人的近況,護士告訴我,這個病人已經消失了幾個月之久,移動結核注射小組也無法找到這個病人。這個病人和他的哥哥住在一起,他的哥哥也是一名耐藥肺結核患者。因為他的哥哥一直幫助他從醫院取回藥物,所以他的病歷上就缺少了相應的就診記錄。護士還告訴我,這是一個具有暴力傾向的病人,不僅酗酒,還合併感染了愛滋病,並且患有癲癇。
真是一個糟糕的病人,藥物濫用、合併感染以及精神症狀,以上的因素只要有一個,病人對治療的依從性就不會太好,這幾條他幾乎全部占了。至於他能否在兩年的時間內每天吞服20至30粒藥丸,回答顯而易見。
 
具有暴力傾向的病人我們也見到過。另一位20多歲的男病人始終拒絕開始接受治療,(儘管所有治療都是免費,而且在抗結核治療期間還可以申請國家最低生活保障補貼)我們反復勸說無效,最後他一看到我們結核注射隊伍的車輛就會暴怒起來,有一次他嘗試著用刀捅我們的護士。於是護士只好召喚員警把他強制性送往省立結核醫院。
 
作為項目裡負責結核這一塊的醫生,每個月有幾天我會前往省立耐多藥結核專病醫院進行相應的協調工作。有時候也會參加他們的門診和住院查房。在門診的時候時常有員警帶著犯人前來看門診。這些囚犯和其他病人一樣在門診候診室耐心等待,與一般病人的區別就是他們穿著橘紅色的囚服,還戴著腳鐐和手銬。
這也是結核這個疾病的特徵之一,越是社會邊緣的人群,越是直接承擔者結核的巨大衝擊。這些住在貧民窟的棚戶裡的底層人民、狹窄擁擠的監獄裏的囚犯、感染了愛滋病病毒的病人,最容易患上這種「窮人的」疾病。
 
我回憶起另一個患有耐多藥結核的病人,有一次他沒有在預約的時間前來結核病門診取藥,我們打電話到他家,發現他居然在不久前被逮捕了。於是我們派人到警局詢問情況,結果警署也說不清楚這個病人到底被帶到哪里去了。不料過了幾天這個病人自己回到了診所取藥,原來他獲得了保釋。
 
不過這個叫做吉納的病人顯然還沒有到呼叫員警強制他住院的程度。我讓我們的護士盡可能地尋找他,因為護士告訴我,他家裡的門永遠是鎖上的,但是他並不會走遠,一般情況下他都和他的一些朋友們在邊上喝酒。所以只要能夠找到他,就能夠說服他回到診所繼續治療。
 
幾天後護士告訴我,吉納答應來門診了。原因是因為他長期不去門診取藥,他的低保金被社會保障局停掉了。於是我在第二天見到了這個病人。
 
他非常消瘦,一副典型的結核面容,顴骨突起,面頰和眼窩都深陷下去。將近1.8一的個子卻只有45公斤。出乎我意料之外,他打扮得很整齊,穿著西裝和皮鞋,也能講簡單的英語。看得出他受過一定的教育,只是長久以來不斷反復的疾病讓他失去了與之對抗的信心。
 
「你知道你自己的情況嗎?」
他不多話,只是看著他的腳。
「因為你現在痰液標本又轉為陽性,因此我們需要重新開始抗結核病的治療。」
「好吧。」,他惜字如金。
 
我拿起電話,和結核病總院的醫生簡單交流了情況,最後幫助他預約了下周的結核專家門診。
「下周三你可以去結核病醫院嗎?我們會幫你預約救護車。」
「好。」他說著,然後接過結核藥物回家去了。
 
看著他的背影,深知這個病人情況的護士露出了不相信的表情,顯然他不相信這個病人會在下周三出現。
 
到下周三的時候,救護車司機抱怨著等了半個小時,然後這個病人果然沒有出現。我繼續讓護士尋找他,但是他又失蹤了。很可能是和他的朋友們喝醉了忘記了去醫院這回事,或者他根本沒有想著要去醫院。
 
沒有想到這個周四的時候,我正在結核病醫院查房,卻接到了護士的電話,這個病人因為腹瀉正在結核門診候診。我趕緊查了結核病醫院的床位,發現還有空餘床位,於是我立即聯繫我們的護士讓他把病人送過來,因為我們都知道,如果不抓住這樣的機會,下次不知道什麼時候他才會再出現。
 
吉納被送到的時候我還在門診處理另一個病人,他坐在椅子上靜靜地看著我們。
「你看,我們又見面了。」我用這樣的方式和他打招呼,「這次你看來需要在醫院呆上幾天時間了」。
 
「好的」,他說,臉上寫滿了平靜。這是一種聽任命運安排的神情,許多病人臉上時不時會露出這樣的表情。
 
我不知道接下來會怎麼樣,但是我相當肯定:等他完成強化治療階段出院,我們又會面臨類似「貓和老鼠」的困境。
 
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