在「走廊」向性工作者伸出援手 最需要卻難以獲得愛滋病護理的一群

所謂的「關鍵族群」,例如性工作者和與男性有性接觸的男性,都有較高感染愛滋的風險(註1) ,卻因為污名與歧視,或在很多狀況下,因其非法身分與高流動性,而難以獲得抗愛滋病毒治療。防止非愛滋病感染者受到感染的各種新藥(即暴露前預防,Pre-Exposure Prophylaxis, or PreP)是有望遏止愛滋病流行的工具,但在非洲南部最受影響地區獲得這些藥物的機會仍然受限。為了找到創新方式,讓病人更容易獲得救命的抗病毒治療,同時增加關鍵族群對治療和PreP的依從性,無國界醫生於2014年1月發起具野心的「走廊」(“Corridor”)項目。涵蓋莫桑比克與馬拉維,最近進入津巴布韋。
 
附注:故事中的性工作者已被改名。
 
PreP將在非洲撒哈拉沙漠以南地區推出,它將展現與在西方不一樣面貌。一個堅強的風貌,就像瑪莉一樣。
 
瑪莉來自津巴布韋,但她住在莫桑比克的貝拉(Beira)。我們見面的那早上,她正坐在小型賓館外面的水泥地上,賓館是她與其他來自莫桑比克的10多名性工作者的居所。她的手臂正上著石膏。無國界醫生同儕教育者埃特娜(Edna)問:「那是誰對妳做的?」瑪莉聳了聳肩:「我的男友。我們吵架了。」「妳知道妳應該去找警察,對嗎?他不能這樣對你。那是人權。」瑪莉又聳了肩:「再說吧。」
 
貝拉是一個繁忙的港口城市,是卡車司機運送貨物到整個非洲南部的路線的起訖點。對於女人來說,這才是賺錢的地方──而不是在他們貧困津巴布韋的村莊。雖然「金錢」只是一個寬鬆的定義:當每次性交的價格只值50梅蒂卡爾(1美金),她們需要很多顧客才能匯錢回家。埃特娜解釋說:「你知道,這純粹只是生意,沒有時間談情說愛。這些男人需要馬上進入狀況。如果他沒有很快完成,他要付更多錢,那樣就太糟糕了。」
 
晚上,我們正在巡迴貝拉的所有熱門地點。第一個小區在黑暗中看起來蠻古色古香:幾間在沙地裡用波浪狀鐵皮蓋成的店家,合宜的站在高高的椰子樹下。無國界醫生的病人支援主任萊馬里(Sandrine Leymarie)解釋:「在這裡工作的主要是莫桑比克的女孩。」她指著店家後面一間開放的房間,地上佈滿垃圾。這就是性交發生的場所,誤導人的古樸背後的嚴峻真相。更靠近市中心,在穆加比大道(Avenida Robert Mugabe),一群又一群穿著短裙與開領衫的女人,正在等待顧客;她們大部分來自津巴布韋。一項2012年的調查統計到貝拉有714名專職性工作者,其定義是每月接待7名或以上顧客。在無國界醫生項目工作的首18個月,全賴一群同儕教育者與多達50名性工作者的積極聯繫,隊伍在此城市已登記了逾600名性工作者(約佔該調查發現的90%)。然而,若把偶爾從事性工作維生的人口算進來,在貝拉的性工作者總數可能高達7,000人。
 
這是星期一的悠哉夜晚,但性交易仍無所不在。要拿到安全套並不容易,如果無國界醫生或是其他非政府組織不免費派發安全套,性工作者就要花自己向顧客賺來的錢,來購買安全套,那是她們預防感染愛滋病的唯一方法。病毒能自由散播也不足為奇:30%一年前參與無國界醫生調查的女性,在12個月內從非愛滋病患者變成受到感染,而貝拉項目所登記到的血清轉換(註2)個案也上升得最快。
 
缺少免費安全套以及很難強制顧客使用,只是暴露於高風險感染的女性難以預防愛滋病的其中一項障礙。許多津巴布韋的性工作者特別不願意去醫療中心,知道那裡大部分的醫療人員會馬上臆測她們的職業,她們將會面對污名與歧視。在未受保護的性交之後,她們也無法獲得可預防感染愛滋病的暴露後預防藥物。因此,來自津巴布韋、已感染愛滋病超過10年的格洛麗亞(Gloria)要定期回家拿藥,或托人為她把抗病毒藥物帶到貝拉。她對於病毒受到抑制感到非 常自豪,她8個月大的嬰兒也因此未感染愛滋病。但對於數百名需要受到保護以對抗愛滋病的女性來說,並不是長久之計。無國界醫生項目統籌克里斯廷(Christophe Cristin)問:「所以,我們需要先治療這個不健全的醫療系統嗎?」
 
在愛滋病政策制定者與捐助者之間存在廣泛共識,認為具野心的愛滋病項目,應以最高風險族群為目標,因為他們是控制這場流行病的關鍵。不只是宣傳安全套的使用,也要增加目前低落的抗病毒治療的覆蓋率,因適當的治療能有效降低將病毒傳染給他人的風險。但是「如何做到?」仍然是一個未解的問題。
 
透過「走廊」項目,無國界醫生嘗試各種不同方法,以增加病人獲得醫療的機會,並改善病人對治療的依從性。在莫桑比克與馬拉維各地,無國界醫生的項目支持了超過3,800名性工作者與4,500名卡車司機(其中許多人是顧客)獲得護理。「走廊」項目也開始接觸有性行為的男士,由於他們受到嚴重歧視,而且他們的生活方式在馬拉維以及最近在莫桑比克都被視為犯罪,所以是非常難接觸到的族群。項目的目標是接觸其中200人,並提供早期治療,確保其獲得足夠護理。無國界醫生非洲南部的救援行動統籌比奧特(Marc Biot)解釋:「我們很希望找到一個方法,讓這些脆弱且流動性高的族群,能持續獲得護理。」
 
然而第一個難關,來自我們自己的當地隊伍能否與高度污名化群體工作。在貝拉,無國界醫生透過招募同儕教育者推進工作,當中不但包括9名性工作者,也有兩名來自「Lambda」的男性,而「Lambda」是莫桑比克唯一關心男男性行為的組織。獲得這些病人的信任也同樣具有挑戰,令人難過的是,這些病人早已習慣污名與歧視,對外來者都懷有戒心。無國界醫生在貝拉的輔導員馬魯姆(Patty Marume)說:「你知道,這很困難。剛開始你時常被無禮對待。女孩們會在凌晨4點打電話向我問問題,然後再向我的上級抱怨我不接電話。但是現在我有方法了,我知道如何對待她們,情況已經好多了。她們需要我們,你知道嗎?」
 
要接觸這群最脆弱的人需要投資大量時間與人力。還有誰比曾經或仍是性工作者的同儕教育者,更能了解她們的過去、知道如何大白天在街上蹲著等客人,或是懂得在這些待會就要接待20名顧客的性工作者的大聲訕笑聲中放置女性安全套的技巧呢?
無國界醫生在馬拉維薩列瓦的同儕支持者漢格(Cecilia Mondar Khanje)說:「我對於同儕教育者的工作感到很驕傲:我想我是其他性工作者的好榜樣。」她續說:「我一直很高興能幫助她們,因為我知道我是她們的一份子,我設身處地的為她們著想。這些女孩認識我,她們每天都看到我,所以比起其他人,她們更加信任我。要獲得她們的信任真的非常困難!」
註1在非洲撒哈拉沙漠以南地區,性工作者比一般人感染愛滋病的風險高14倍,與男性有性接觸的男性則比一般人高19倍。
註2根據世界衛生組織定義,血清轉換是指最近感染愛滋病的人士在愛滋病測試中,首次發現對愛滋病抗體呈血清陽性反應的時期。
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