埃塞俄比亞：愛滋病合併感染黑熱病的診斷、治療和研究

在無國界醫生位於埃塞俄比亞的阿卜杜拉斐（Abdurafi）醫療中心深切治療病房裡，卡薩耶（Kasaye）拿著一瓶蘇打水和一些餅乾，坐在病床上。他看起來極度瘦弱，以至於飲水進食這樣的簡單動作都需要極大的努力。卡薩耶說：「這是我第13次到無國界醫生的醫療中心接受黑熱病治療。」黑熱病（也叫內臟利什曼病）是第二大致命寄生蟲病，僅次於瘧疾。它也是最危險、又常被忽視的熱帶病之一。每年會感染約20萬至40萬人，大部分在在亞洲、東非和南美，其中5萬人因此而死。

「我第一次被診斷患有黑熱病是在2002年。」卡薩耶繼續說道，「我接受了治療，症狀也消失了，我當時以為我痊癒了。」通常黑熱病患者在痊癒後，會獲得免疫力。然而，卡薩耶的情況並非如此，他在隨後的一年中被診斷出感染愛滋病病毒。愛滋病病毒能阻礙黑熱病患者完全康復，使患者面臨復發風險。黑熱病合併愛滋病是災難性的，因為這兩種病都會削弱免疫系統，從而相互增強病毒的破壞性，使患者更容易發生機會性感染，例如結核病、瘧疾和痢疾。埃塞俄比亞有大量的這種合併感染的患者，大約有20%～40%的黑熱病發生在愛滋病感染者中。

「在這些年裡，我的黑熱病復發了12次，復發的間隔也越來越短。我從提格雷（Tigray）搬到阿姆哈拉（Amhara），當了一名流動農場工人。然而黑熱病使我很虛弱，我再也不能在農場工作了。現在我別無選擇，只能露宿街頭以乞討為生。」卡薩耶說到。經濟狀況似乎是愛滋病感染者復發黑熱病的一個決定因素。因為生活條件惡劣的患者更容易暴露在白蛉（黑熱病的病媒生物）的攻擊下。而食物的缺乏又使患者更加虛弱。

「阿卜杜拉斐是黑熱病的流行區，這也是無國界醫生在這裡進行援助的原因。」 阿卜杜拉斐項目的醫療隊負責人歐尼斯特（Ernest Nshimiyimana）醫生說道，「除了提供黑熱病和愛滋病的治療，我們還管理著一間用於研究診斷黑熱病的試驗室。」

診斷黑熱病是一個複雜的問題。大部分醫療機構可以提供的工具是快速診斷檢測，然而它只在患者第一次感染黑熱病時有效（也稱初發黑熱病）。「阿卜杜拉斐的無國界醫生診所是埃塞俄比亞的少數幾個能診斷活動性利什曼原蟲的機構之一。」 歐尼斯特醫生繼續說道，「為了確認患者是否被治癒或復發，我們需要一些脾臟或骨髓活檢。而為了分析這些樣本，我們需要一個專門的實驗室，那裡有所有我們需要的設備。」

這個實驗室非常重要，合併愛滋病感染的黑熱病復發令患者的死亡率比正常高14倍。因此，及時的診斷對挽救生命非常有幫助。「這個國家的大多數醫療機構並沒有像我們這樣完善的檢驗設備。其中一些檢驗成本非常高，但我們免費提供這些服務。」實驗室經理奧盧亞（Mercy Oluya）說，「我們有著經驗豐富的實驗室技術人員，和全部必要的實驗設備。我們也培訓那些與我們共用實驗室的衛生局職員，對我們的患者進行其它所有的常規檢測。」

該實驗室與安特衛普的熱帶病學研究所（ITM）、岡達爾大學、埃塞俄比亞阿姆哈拉（Amhara）地區衛生局合作，研究黑熱病在愛滋病病毒感染者之間的的流行情況和發生率。該研究於2017年10月開始，並且將持續四年之久。基佈雷特（Aderaju Kibret）是無國界醫生的醫學研究經理，負責召募病人進行研究，並監測他們的病情。「我們尤其要尋找正接受抗逆轉錄病毒治療，同時感染黑熱病的患者。在埃塞俄比亞，我們能找到相當多的病例。」基佈雷特說，「我們要監測病人三個月到兩年時間。研究目的是提高我們對疾病的認識，找到更好的預防辦法。」

僅有少數研究所和製藥企業投入了資金和時間研究黑熱病，結果也並未帶來多少新藥的研發。黑熱病主要影響著無力支付藥物費用的人們。這也說明，對於製藥公司而言，這一市場沒有吸引力。卡薩耶是目前參與了這項研究的325個病人中的一個。「我認識很多黑熱病患者，對於黑熱病如何影響一個人的生活，我有親身經歷，我想為埃塞俄比亞消滅這種疾病做出貢獻。」

自1997年起，無國界醫生一直在埃塞俄比亞阿哈姆拉地區為複雜的黑熱病合併感染愛滋病，以及/或結核病患者提供最新的篩查和治療。阿卜杜拉斐項目還提供另一種被忽視的熱帶病——蛇咬傷的治療，並為緊急轉診提供支援。

關於該項研究

PreLeisH (預測愛滋病病毒感染者的內臟利什曼病）是一項於2017年10月11日在阿卜杜拉斐啟動的前瞻性群組觀察研究。在四年的時間裡，該研究會對1000多名愛滋病病毒感染者他們發展為活動性內臟利什曼病之前的無症狀期，以制定循證篩查和治療策略，來預防病人發展為活動性內臟利什曼病。

PreLeisH由無國界醫生，安特衛普熱帶病醫學研究所、岡達爾大學和埃塞俄比亞阿姆哈拉衛生局合作實施。埃塞俄比亞西北部低地地區愛滋病毒和內臟利什曼病合併感染率很高，這一獨特的背景，為研究管理愛滋病合併感染內臟利什曼的研究提供了獨特機會。無國界醫生是該地區唯一能夠接觸到患者並有能力進行臨床研究的機構。

因為南蘇丹的不安全環境，這項研究沒能展開，阿卜杜拉斐成為得天獨厚的愛滋病及內臟利什曼病治療中心。近幾年，無國界醫生已經與安特衛普熱帶病學研究中心、被忽略疾病藥物研發組織（DNDi）以及岡達爾大學建立了有效的合作研究關係。在過去的17年裡，無國界醫生在埃塞俄比亞阿姆哈拉地區進行了10項黑熱病的研究，主要集中在愛滋病和內臟利什曼病合併感染方面，這些研究影響深遠。他們促使了國家和國際層面的政策改變，並推動了世界衛生組織組織的推薦方案和國際研究議程。

背景知識

利什曼病有三種主要形式：內臟利什曼病（又名黑熱病，是最嚴重的利什曼病）、皮膚利什曼病（最常見）和皮膚粘膜利什曼病。利什曼病是一種原生蟲，即利什曼屬寄生蟲引起的，這種寄生蟲通過被感染的白蛉叮咬傳播。

該病影響地球上最貧困的一些人，而且與營養不良、人口流離失所、居住狀況不佳、免疫系統差和缺乏資源有關。據估計，每年有70萬至100萬新發病例，2萬至3萬例死亡。

利什曼病和愛滋病毒合併感染患者，有很大可能會發展成典型的臨床疾病並出現很高的復發率和死亡率。抗逆轉錄病毒療法可限制疾病的發展，推遲復發並提高合併感染患者的存活率。巴西、埃塞俄比亞和印度比哈爾邦邦曾報告出現較高的利什曼和愛滋病毒合併感染率。

（來源：世界衛生組織）

無國界醫生與黑熱病

黑熱病如不治療，會導致超過95%的病例死亡。該病的主要特徵是不規則發熱、體重下降、肝脾腫大和貧血。據估計，每年全世界有5萬至9萬新發內臟利什曼病例。2015年，向世界衛生組織報告的90%以上的新病例發生在7個國家：巴西、埃塞俄比亞、印度、肯尼亞、索馬里、南蘇丹和蘇丹。2017年，無國界醫生在全球治療了7,200名黑熱病病人。

在亞洲，快速診斷檢測黑熱病很有效，然而，這種檢測在非洲並不敏感，通常需要顯微鏡檢測或脾臟、骨穿或淋巴結樣本，這些侵入性的檢測要求高，對資源匱乏的發展中國家是一個挑戰。近年來黑熱病的治療方案有所演變，兩性黴素B在亞洲成為首要選擇，單獨使用或者作為組合療法的一部分。這更安全，療程也更短，然而它要求靜脈注射，對一些基層診所是一個障礙。一種口服藥，米替福新(Miltefosine)，常常被加到特定病人的藥方裡。在非洲，目前可獲得的最好的治療是五價銻（pentavalent antimonials） 和巴龍黴素（paromomycin）的組合，但這種治療有毒性，而且需要多次注射。目前無國界醫生繼續研究更簡化的治療，並推動簡化治療早日可及。

被忽略疾病藥物研發組織

被忽略疾病藥物研發組織（DNDi）被忽略疾病藥物研發組織是一個獨立、非營利的藥品研發夥伴，為被忽略疾病包括內臟利什曼病（又稱黑熱病）、非洲錐蟲病（又稱昏睡病）、美洲錐蟲病和瘧疾，研究和發展全新和改良的治療方案，以及兒童愛滋病，特定寄生蟲有關的感染。

目前，製藥行業的本質以市場為主導。這令治療某些疾病的藥物，要不是價格仍然太貴，就是依然低效或者毒性太強，有個別藥物甚至完全停產了。2003年，巴西奧斯瓦爾多科魯斯基金會（Oswaldo Cruz Foundation/Farmanguinhos ） 、印度醫學研究理事會（Indian Council for Medical Research）、肯亞醫學研究院（Kenya Medical Research Institute）、馬來西亞衛生部（Ministry of Health of Malaysia）、法國巴斯德研究所（Pasteur Institute, France）和無國界醫生，共同成立了被忽略疾病藥物研發組織。世界衛生組織屬下的熱帶病研究及培訓特別專案（World Health Organization’s Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases）是永久觀察員。