东非的心理健康问题：颠沛流离，愁苦无依

一名无国界医生精神健康顾问正于Hitsats难民营为病人进行精神辅导服务。©Susanne Doettling/MSF

 

在南苏丹上尼罗河州（Upper Niles State）中部、马拉卡勒（Malakal）镇附近的流离失所者营地里，塔普（Dhan Tap）看着手机里的图片，面带愁容。图片中，一条破烂的白色绳子从南苏丹人居住的典型茅草屋的房顶悬挂下来。塔普说："一个13岁的男孩用这条绳子上吊了，我们的很多病人，不论是成年人还是少年，都觉得到了穷途末路。这个男孩觉得身在流离失所者营地，父母再也无法养他，他感到被困住了，很无助。"

 

塔普自己也是从冲突地区逃离，现在在马拉卡勒的流离失所者营地里，担任无国界医生的心理健康咨询员。在过去几年间，塔普发现，遭遇心理健康问题折磨的病人日益增加，通常与他们过去流离失所的经历及不明朗的前景有关。塔普的同事拉马克里希南医生（Dr Jairam Ramakrishnan）说，从2018年1月至10月，无国界医生在马拉卡勒的心理健康团队每个月支援约30名新病人，也即是每天都会有一名新病人，其中半数遭受严重的心理健康问题，包括企图自杀。

 

肯尼亚的达达阿布（Dadaab）难民营曾经以索马里难民为主，自2014年底难民已经逐渐遣返离开。除了该难民营，几乎所有在东非和非洲之角的无国界医生心理健康项目里，病人数量都显著增加，包括在埃塞俄比亚、南苏丹、苏丹、坦桑尼亚、乌干达的项目。无国界医生心理健康顾问克里斯托巴尔（María Cristóbal）说，为了满足增长的需求，在过去4年里，无国界医生在埃塞俄比亚、苏丹和南苏丹的心理健康项目上，包括一对一咨询和团体咨询在内的工作已经倍增。在2017年，相關活动比2016年增加了35%。

 

坦桑尼亚的恩杜塔（Nduta）难民营去年病人数量也剧增。那里聚集了超过10万名布隆迪难民。恩杜塔的心理健康活动经理布雷吉（Monika Bregy）表示，营地里有心理健康问题的病人，7月份有700例，8月份倍增到1400例。今年随着难民持续被遣返，数字也相应减少了。

 

有心理健康问题的病人增加，某程度上反映随着更多外展活动的展开，这个问题越来越为人所知。乌干达北部的永贝（Yumbe）镇有接纳了非洲最多难民的营地，无国界医生的多位社区健康教育员，例如兰博（Emmanuel Rambo）会穿过广阔的营地，告知并鼓励营地的人们使用无国界医生的心理健康支持服务。兰博是南苏丹人，因为冲突，两次逃离家乡耶伊（Yei），流离失所，因此他很容易与营地内以南苏丹难民为主的人们共情，他说，"社区内会有歧视现象，人们不理解心理健康是什么，一些人将此与巫术联系在一起。这里的人们心理健康服务的需要极大，很多人遭受了身体伤害，一些人看到亲戚被杀。"

 

 

在永贝，寻求心理健康咨询的病人总是排着长长的队伍。无国界医生每个月平均提供大约900次咨询，兰博说："但是我怀疑我们见到的，只是那些需要心理健康支援的人们的一部分。"

 

兰博和他的同事、临床心理学家塔伊瓦（Vastine Tayebwa）相信，无国界医生在永贝流离失所者营地里看到有心理健康问题的病人如此多，有一个主要的原因："这些难民正面对的失落感，过去的创伤经历，以及未来的不确定性。" 在匆忙赶回去为下一位病人提供心理咨询前，她在大中午酷热的天气下，饮下一杯水，她续说，"今天上午，我已经看了6个病人，还有4个人在候诊。"她指的是诊室外静静坐着等待、不断延长的队伍。

 

2018年9月，南苏丹政府和多个反对派签署了和平协议，局势相对稳定下来，很多难民仍努力应对过去的经历带来的伤痛。设于巴黎，附属于无国界医生的医疗研究机构流行病学研究中心（Epicentre）展开了一项特别调查，在将近一万名于2017年住进永贝营地的人们中，将近全部、也就是百分之99.9逃离南苏丹的人提及自己的村庄，或者邻近的村庄被攻击。世界卫生组织2012年发布的一个报告指出，在冲突导致的流离失所等紧急状况下，轻度或中度精神健康障碍的比率会上升20%。

 

拉马克里希南医生和塔普的经验跟永贝项目团队相似。他们治疗的流离失所者，从曾经是繁忙城市的马拉卡勒逃离。塔普说："在2013年爆发冲突之前，人们以为马拉卡勒是一个避风港，但是战争毁掉了这一印象，同时毁掉人们的安全感。这种失落感，以及从自己的生活里被连根拔起的感觉，当然会给你带来伤害。" 拉马克里希南医生认为，与人们在马拉卡勒的经历有关的风险因素，是令心理健康问题恶化的"完美风暴"："不容置疑的是，在长期的冲突和缺乏社会支持下，流离失所的状态令病人的心理健康问题火上浇油。"

 

颠沛流离的南苏丹难民们逃到北边邻国苏丹。他们的处境也可与往南逃到乌干达，以及滞留国内、流离失所的人们相提并论。心理健康督导员海尔（Rania Abdel Kheir）说，难民们遭遇了创伤性事件，但缺少应对机制，难以掌控自己的生活，导致前来寻求咨询的人数增加。她在靠近南苏丹白尼罗河州（White Nile State）边境的两个难民营（Khor Waral营地和 Kashafa 营地）里为无国界医生工作。自2017年8月项目开展以来，每周都会增加40至50新病例。尽管营地里接受治疗的人们适应能力很强，她指出："他们中的大多数来自冲突之地，有人说他们失去了亲人，有人甚至亲眼见到亲戚被杀死。即使是最坚强的人，也会受到这类经历的影响。"

 

克里斯托巴尔续说，基于收集到的数据，对人们的心理健康构成风险的因素里，48%与东非和非洲之角地区的冲突和暴力的经历有关，第二大主因则与分离有关，占所有病例的24%。

 

如果流离失所和心理健康问题存在相关性，2018年在东非和非洲之角地区流离失所人数异常高企，不可避免地会增加这些无根人群的心理健康问题。联合国的《2018全球境内流离失所报告》曾指出，2017年有近7000万人在境内或者境外流离失所，其中约五分之一来自东非和非洲之角地区。

 

在一些国家，比如容纳了非洲第二大难民人口的埃塞俄比亚，此类数字还会继续增长。联合国警告，尽管埃塞俄比亚与厄立特里亚签订了和平协议，厄立特里亚的现状仍然未见好转，而先前就已不受管束的两国边境也被开放，人们可以自由穿梭往来，令进入埃塞俄比亚的厄立特里亚难民出现四倍增长，其中大部分人会前往埃塞俄比亚北提格雷（Tigray）地区的Hitsats难民营。

 

流离失所会在不同的阶段触发精神健康危机——无论是在迁徙途中，还是在难民营内艰难求存。克里斯托巴尔说，无国界医生在东非和非洲之角目睹了以下几种主要症状：焦虑症、抑郁症、身心疾病。虽然没有确切的方法来检测因个人经历造成的精神健康问题，但有几个明显的趋势。在乌干达的永贝（Yumbe）和埃塞俄比亚的Hitsats，我们处理的病例之中，创伤后应激障碍（PTSD）和严重抑郁很是常见。塔伊瓦说："我为一名20岁的强奸受害者做心理咨询，她的家人被武装分子杀害。更糟的是，这名女性在被放走之前，还被逼吃下死人的腐肉，而这些肉是从她的亲戚身上弄下来的。此种可怕的记忆，会长期缠绕着人们。"在Hitsats，很多流放至此的厄立特里亚人，因穿越边境来到埃塞俄比亚，而面临着监禁、不公待遇和危及生命的境遇。据我们在Hitsats的精神健康主管说，许多人在与创伤后应激障碍等创伤经历做斗争，同时还患有严重的抑郁症，因为他们还需要设法在前途未卜的困境下生存。

 

抑郁症与其他身心疾病是我们在马拉卡勒发现的主要症状。拉马克里希南医生说："考虑到这些人经受的暴力经历，很多人应该会患上创伤后失调疾病，但我看到了不一样的现象。尽管遭受暴力，但人们颇为坚强，没有流露出过多的创伤后应激障碍迹象，坚韧地生存着。不过，随着时间推移，面临着得不到改善机会的生活现状所困，他们感到生活无望。"据心理学家罗德里格斯（Diana Sochitl Rodriguez）统计，平均下来，营地里每个月都大约有四起企图自杀的事件。

 

如果此类心理健康问题被忽视，这些症状就有转变为生理疾病的风险，还有可能会导致更深远的社会影响。《柳叶刀》2007年一篇报告显示，精神问题会增加感染传染性疾病和非传染性疾病的风险，亦与近三分之一的非传染性疾病有关联。塔普说："精神和生理健康就像一枚硬币的两面，如果你心理不健康，就会影响你的生理健康。"克里斯托巴尔亦表示："若精神状况受到影响，则会波及身体。"患有严重精神健康疾病的人，也会比普通人寿命更短。世界卫生组织于2005年发布的一份数据估计，精神疾病每年夺走120万条生命。

 

阿皮尤（Garang Apiu）是南苏丹朱巴的全科医生。他说，得不到诊断和治疗的精神健康疾病也影响着南苏丹社会："我把为这些需要帮助，和甚至不知道自己需要帮助的人提供治疗当做毕生使命——否则，战争遗留下来的一切会永远令我们恐惧，无法改变。"。他相信，在南苏丹，酗酒、暴力倾向行为（包括家暴在内）等现象都与精神健康状况有关："创伤后应激障碍和抑郁症很难被诊断出来，因为酗酒行为并未被人视作一种疾病，暴力倾向也没有被认作精神紊乱的重要表现之一。与精神健康相关的暴力变得正常化了。"

 

尽管在东非和非洲之角，对精神疾病治疗的缺乏已带来严重后果，这一地区的精神健康服务依旧少得可怜，甚至完全不存在。世界卫生组织估计，全球有5.4亿人遭受精神健康疾病的困扰，而其中近75%居住在中低收入国家。世界卫生组织还有报告称，在非洲地区，预防、识别和医治精神健康问题的资源尤为匮乏，仅有不到20%的人能够接触到精神健康医疗，平均每100万人之中才有一名精神科医生。

 

阿皮尤医生说，饱受战火摧残的南苏丹只有几位受过专业训练的精神科医生。他說："我们现有的医疗人手，只是沧海一粟。在南苏丹的医疗界之内，没有几个人了解到这一领域的重要性。"

 

从去年开始，无国界医生在南苏丹与政府和一些非政府组织合作，帮助在南苏丹西南部城镇延比奥（Yambio）的童兵重新融入当地社群。该项目的心理医生瓦威尤德（Carol Mwakio Wawud）说，有些社区害怕接纳以往當過童兵的人回到他们的家园，还有一部分孩子带着内疚的心理包袱，或是对曾经被掳走、被迫当兵的经历耿耿于怀。这些案例，需要的不仅是单人心理咨询或药物治疗，更需要整个社区共同协助，确保他们今后的精神安定。

 

因为精神健康支持服务十分有限，无可避免地，这些医疗项目就得延伸到更广的范围。在南苏丹的Khor Waral和Kashafa营地，无国界医生最终为6个营区和它们所处的社区都提供了医疗服务。精神健康主管海尔说："我们竭尽了全力。即使我们可以提供精神健康支持，也未必总能拿出对症的治疗。比如说，我们团队里仅有的一位精神科医生，没法给每个病人都带去关键的、有针对性的医疗服务。"

 

设于美国的智库全球发展中心于2015年发表过一份研究，表明了纵使有以上诸多挑战，相对而言，精神健康支援仍然是有效益的。恩杜塔的精神健康活动经理布雷吉表示："提供精神健康和心理社会支援时，我们不需要采集医药样本或是技术设备。跟我们在恩杜塔开展的医疗护理项目相比，精神健康支持的开销小很多。"塔普也认同这一说法："精神健康治疗更多的是在时间和耐心上的付出，而非经济上的。"

 

在南苏丹的马拉卡勒，塔普用游戏、儿童绘本和玩具等等简单的工具，来帮助那些受精神健康问题困扰的儿童："当你看到孩子们能够再次尽情玩耍时，你就知道，我们并没有失去一切。"