東非的心理健康問題：顛沛流離，愁苦無依

 

一名無國界醫生精神健康顧問正於Hitsats難民營為病人進行精神輔導服務。©Susanne Doettling/MSF

 

在南蘇丹上尼羅河州（Upper Niles State）中部、馬拉卡勒（Malakal）鎮附近的流離失所者營地裡，塔普（Dhan Tap）看著手機裡的圖片，面帶愁容。圖片中，一條破爛的白色繩子從南蘇丹人居住的典型茅草屋的房頂懸掛下來。塔普說：「一個13歲的男孩用這條繩子上吊了，我們的很多病人，不論是成年人還是少年，都覺得到了窮途末路。這個男孩覺得身在流離失所者營地，父母再也無法養他，他感到被困住了，很無助。」

 

塔普自己也是從衝突地區逃離，現在在馬拉卡勒的流離失所者營地裡，擔任無國界醫生的心理健康輔導員。過去幾年間，塔普發現遭遇心理健康問題折磨的病人日益增加，通常與他們過去流離失所的經歷及不明朗的前景有關。塔普的同事拉馬克里希南醫生（Dr Jairam Ramakrishnan）說，從2018年1月至10月，無國界醫生在馬拉卡勒的心理健康團隊每月支援約30名新病人，也即是每天都會有一名新病人，其中半數遭受嚴重的心理健康問題，包括企圖自殺。

 

肯尼亞的達達阿布（Dadaab）難民營曾經以索馬里難民為主，自2014年底難民已經逐漸遣返離開。除了該難民營，幾乎所有在東非和非洲之角的無國界醫生心理健康項目裡，病人數量都顯著增加，包括在埃塞俄比亞、南蘇丹、蘇丹、坦桑尼亞、烏干達的項目。無國界醫生心理健康顧問克里斯托巴爾（Maria Cristobal）說，過去4年裡，無國界醫生在埃塞俄比亞、蘇丹和南蘇丹的心理健康項目，一對一輔導和團體輔導等工作已經倍增，以滿足需求。在2017年，相關活動比2016年增加了35%。

 

坦桑尼亞的恩杜塔（Nduta）難民營去年病人數量也劇增。那裡聚集了超過10萬名布隆迪難民。恩杜塔的心理健康活動經理布雷吉（Monika Bregy）表示，營地裡的心理健康問題個案，7月份有700宗，8月份倍增到1400宗。今年隨著難民持續被遣返，數字也相應減少了。

 

 

恩杜塔（Nduta）難民營中正進行精神健康輔導。©MSF/Pierre-Yves Bernard

 

 

心理健康問題病例增加，某程度上反映隨著更多外展活動展開，這個問題越來越為人所知。烏干達北部的永貝（Yumbe）鎮有非洲接納了最多難民的營地，無國界醫生多位社區健康教育員，例如蘭博（Emmanuel Rambo）會穿過廣闊的營地，告知並鼓勵營地的人們使用無國界醫生的心理健康支持服務。蘭博是南蘇丹人，因為衝突，兩次逃離家鄉耶伊（Yei），流離失所，因此他很容易與營地內以南蘇丹難民為主的人們共情，代入他們的感受。他說，「社區內會有歧視現象，人們不理解心理健康是甚麼，一些人將此與巫術聯系在一起。這裡的人們心理健康服務的需要極大，很多人遭受了身體傷害，一些人看著親戚被殺。」

 

 

在永貝，尋求心理健康輔導的病人隊伍總是長長的。無國界醫生每個月平均提供大約900次輔導，蘭博說：「但是我懷疑我們見到的，只是那些需要心理健康支援的人們的一部分。」

 

蘭博和他的同事、臨床心理學家塔伊瓦（Vastine Tayebwa）相信，無國界醫生在永貝流離失所者營地裡看到有心理健康問題的病人如此多，有一個主要的原因：「這些難民正面對失落感，過去的創傷經歷，以及未來的不確定性。」在匆忙趕回去為下一位病人提供心理輔導前，她在正午酷熱天氣下喝下一杯水。她續說：「上午我已經看了6個病人，還有4個人在候診。」她指的是診室外靜靜坐著等待、不斷延長的隊伍。

 

2018年9月，南蘇丹政府和多個反對派簽署了和平協議，局勢相對穩定下來，很多難民仍努力應對過去的經歷帶來的傷痛。設於巴黎、附屬於無國界醫生的醫療研究機構流行病學研究中心（Epicentre）展開了一項特別調查，近一萬名於2017年住進永貝營地的人們中，接近全部、也就是百分之99.9逃離南蘇丹的人提及自己的村莊，或者鄰近的村莊被攻擊。世界衛生組織2012年發布的報告指出，在衝突導致流離失所等緊急狀況下，輕度或中度精神健康障礙的比率會上升20%。

 

拉馬克里希南醫生和塔普的經驗跟永貝項目團隊相似。他們治療的流離失所者，來自曾經是繁忙城市的馬拉卡勒。塔普說：「在2013年爆發衝突之前，人們以為馬拉卡勒是一個避風港，但是戰爭毀掉了這印象，同時毀掉人們的安全感。這種失落感，以及從自己的生活裡被連根拔起的感覺，當然會給你帶來傷害。」拉馬克里希南醫生認為，與人們在馬拉卡勒經歷有關的風險因素，是令心理健康問題惡化的「完美風暴」：「不容置疑的是，在長期的衝突和缺乏社會支持下，流離失所的狀態對於病人的心理健康問題而言是火上加油。」

 

逃到北邊鄰國蘇丹的南蘇丹難民們，他們的處境也可與往南逃到烏干達的人，以及滯留國內的流離失所者相提並論。心理健康督導員海爾（Rania Abdel Kheir）說，難民們遭遇了創傷性事件，但缺少應對機制，難以掌控自己的生活，導致前來尋求輔導的人數增加。她在靠近南蘇丹白尼羅河州（White Nile State）邊境的兩個難民營（Khor Waral營地和 Kashafa 營地）裡為無國界醫生工作。自2017年8月項目開展以來，每周都會增加40至50宗新病例。儘管營地裡接受治療的人們適應能力很強，她指出：「他們中的大多數來自衝突之地，有人說他們失去了親人，有人甚至親眼見到親戚被殺死。即使是最堅強的人，也會受到這類經歷的影響。」

 

克里斯托巴爾說，分析收集到的數據，對人們的心理健康構成風險的因素當中，48%與東非和非洲之角地區的衝突和暴力的經歷有關，第二大主因則與分離有關，佔所有病例24%。

 

如果流離失所和心理健康問題存在相關性，2018年在東非和非洲之角地區流離失所的人數異常高企，而這些離鄉別井的人，心理健康問題無可避免會增加。聯合國的《2018全球境內流離失所報告》曾指出，2017年有近7000萬人在境內或者境外流離失所，其中約五分之一來自東非和非洲之角地區。

 

在一些國家，比如非洲難民人口第二多的埃塞俄比亞，此類數字還會繼續增長。聯合國警告，儘管埃塞俄比亞與厄立特里亞簽訂了和平協議，厄立特里亞的現狀仍然未見好轉，而先前就已不受管束的兩國邊境也被開放，人們可以自由穿梭往來，令進入埃塞俄比亞的厄立特里亞難民出現四倍增長，其中大部分人會前往埃塞俄比亞北提格雷（Tigray）地區的Hitsats難民營。

 

流離失所會在不同的階段觸發精神健康危機——無論是在遷徙途中，還是在難民營內艱難求存。克里斯托巴爾說，無國界醫生在東非和非洲之角目睹了以下幾種主要症狀：焦慮症、抑鬱症、身心疾病。雖然沒有確切的方法來檢測因個人經歷造成的精神健康問題，但有幾個明顯的趨勢。在烏干達的永貝（Yumbe）和埃塞俄比亞的Hitsats，我們處理的病例之中，創傷後應激障礙（PTSD）和嚴重抑鬱很是常見。塔伊瓦說：「我為一名20歲的強姦受害者做心理輔導，她的家人被武裝分子殺害。更糟的是，這名女性在被放走之前，還被逼吃下死人的腐肉，而這些肉是從她的親戚身上弄下來的。這種可怕的記憶會長期纏繞著人們。」在Hitsats，很多流放至此的厄立特里亞人，因穿越邊境來到埃塞俄比亞，面臨監禁、不公待遇和危及生命的境遇。據我們在Hitsats的精神健康主管說，許多人在與創傷後應激障礙等創傷經歷搏鬥，同時還患有嚴重的抑鬱症，因為他們還需要設法在前途未卜的困境下生存。

 

抑鬱症與其他身心疾病是我們在馬拉卡勒發現的主要症狀。拉馬克里希南醫生說：「考慮到這些人經受的暴力經歷，很多人應該會患上創傷後失調疾病，但我看到了不一樣的現象。儘管遭受暴力，但人們頗為堅強，沒有流露出過多的創傷後應激障礙跡象，堅韌地生存著。不過，隨著時間推移，面臨著得不到改善機會的生活現狀所困，他們感到生活無望。」據心理學家羅德裡格斯（Diana Sochitl Rodriguez）統計，營地裡平均每個月都大約有四宗企圖自殺事件。

 

 

無國界醫生外展人員向難民講解在北烏干達比迪比迪難民安置區所提供的精神健康服務。©Geraint Hill/MSF

 

 

如果這類心理健康問題被忽視，這些症狀就有轉變為生理疾病的風險，還有可能會導致更深遠的社會影響。《刺針》2007年一篇報告顯示，精神問題會增加感染傳染性疾病和非傳染性疾病的風險，亦與近三分之一的非傳染性疾病有關聯。塔普說：「精神和生理健康就像一枚硬幣的兩面，如果你心理不健康，就會影響你的生理健康。」克里斯托巴爾亦表示：「若精神狀況受到影響，則會波及身體。」患有嚴重精神健康疾病的人，也會比普通人壽命更短。世界衛生組織於2005年發布的數據估計，精神疾病每年奪走120萬條生命。

 

阿皮尤（Garang Apiu）是南蘇丹朱巴的全科醫生。他說，得不到診斷和治療的精神健康疾病也影響著南蘇丹社會：「我把為這些需要幫助，和甚至不知道自己需要幫助的人提供治療當做畢生使命——否則，戰爭遺留下來的一切會永遠令我們恐懼，無法改變。」。他相信，在南蘇丹，酗酒、暴力傾向行為（包括家暴在內）等現像都與精神健康狀況有關：「創傷後應激障礙和抑鬱症很難被診斷出來，因為酗酒行為並未被人視作一種疾病，暴力傾向也沒有被認作精神紊亂的重要表現之一。與精神健康相關的暴力變得正常化了。」

 

儘管在東非和非洲之角，對精神疾病治療的缺乏已帶來嚴重後果，這地區的精神健康服務依舊少得可憐，甚至完全不存在。世界衛生組織估計，全球有5.4億人遭受精神健康疾病的困擾，其中近75%居住在中低收入國家。世界衛生組織還有報告稱，在非洲地區，預防、識別和醫治精神健康問題的資源尤為匱乏，不到20%的人能夠接觸到精神健康醫療，平均每100萬人才有一名精神科醫生。

 

阿皮尤醫生說，飽受戰火摧殘的南蘇丹只有幾位受過專業訓練的精神科醫生。他說：「我們現有的醫療人手只是滄海一粟。在南蘇丹的醫療界內，沒幾個人了解到這領域的重要性。」

 

從去年開始，無國界醫生在南蘇丹與政府和一些非政府組織合作，幫助在南蘇丹西南部城鎮延比奧（Yambio）的童兵重新融入當地社群。該項目的心理醫生瓦威尤德（Carol Mwakio Wawud）說，有些社區害怕接納以往當過童兵的人回到他們的家園，還有一部分孩子帶著內疚的心理包袱，或是對曾經被擄走、被迫當兵的經歷耿耿於懷。這些案例不僅需要一對一心理輔導或藥物治療，更需要整個社區共同協助，確保他們今後精神安定。

 

因為精神健康支持服務十分有限，這些醫療項目無可避免地要延伸到更廣的範圍。在南蘇丹的Khor Waral和Kashafa營地，無國界醫生最終要為6個營區和它們所處的社區提供醫療服務。心理健康督導員海爾說：「我們竭盡了全力。即使我們可以提供精神健康支持，也未必總能拿出對症的治療。比如說，我們團隊裡僅有一位精神科醫生，沒法給每個病人都帶來關鍵的、有針對性的醫療服務。」

 

設於美國的智庫全球發展中心於2015年發表過一份研究，表明了縱使有以上諸多挑戰，相對而言，精神健康支援仍然是有效益的。恩杜塔的精神健康活動經理布雷吉表示：「提供精神健康和心理社會支援時，我們不需要採集醫藥樣本或是技術設備。跟我們在恩杜塔開展的醫療護理項目相比，精神健康支持的開銷小很多。」塔普也認同這說法：「精神健康治療更多的是在時間和耐心上的付出，而非經濟上的。」

 

在南蘇丹的馬拉卡勒，塔普用遊戲、兒童繪本和玩具等簡單工具，幫助那些受精神健康問題困擾的兒童：「當你看到孩子們能夠再次盡情玩耍時，你就知道，我們並沒有失去一切。」