你在戈格里亞勒做些什麼？

我在戈格里亞勒（Gogrial）這裡都做些什麼？ 這是個好問題。我在由無國界醫生布魯塞爾行動中心成立的戈格里亞勒醫院擔任外科醫生，這家醫院兩年前還是一片荒地，經過掃雷後先搭起數座大型帳篷，如今已經快要全面轉化為磚造建築。這兒的短期目標當然是由來自世界各國的志願人員提供免費醫療服務，但長期目標是希望能培養一批本地醫護人員自行維持地區醫療體系的運作，所以我們除了看病和開刀之外，還要對本地員工進行教學。 至於工作量，事實上我到的時候前任外科醫生還沒離開，所以有一個星期的時間 外科是處在兩倍人力的狀況，說忙實在不忙（大家有事還是習慣找來自德國外科醫生），但說累又實在很累（因為德國外科醫生忙著整理離開前要交的各項報告， 事情還是會叫我做）。 不如就整理一下我的一日行程吧。 九月 二十一日，星期三。 早上六點半起床，天微亮，刷牙洗臉上廁所。有時早上醒來熱得滿身汗，不沖個涼不行，還好昨晚有下點小雨。早餐大約七點半準備好，所以七點半之前是我的網路時間，很不幸今天我使用的電信公司3G網路不通，把一元南蘇丹幣還給我（這裡有一天一元吃到飽的3G方案）！早餐照慣例是麥片加奶粉，偶爾會有一些口感類似甜甜圈但沒撒糖的炸麵團，鮮奶跟雞蛋在這裡是買不到的。 通常我早起的時候習慣只喝咖啡，雖然行前就已經做好需要喝即溶咖啡的心理準備，但是這兒的即溶咖啡明明同樣是台灣有的牌子，不知怎的就是難以下嚥（或者應該說更難以下嚥），我試過一杯，肚子難過了一上午，難怪櫥櫃裡堆了十幾瓶沒人要碰。所以我現在早上改喝茶，一包回沖兩杯，各加一大匙糖以提振情緒。 喝完茶先去病房五分鐘，自己快速看一下病人，八點全體晨會，各單位報告昨天的重大事件、今天的注意事項，通常外科這邊沒什麼好報告的。晨會完正式查房，外科醫生帶著三位手術室護士、一位當日的外科病房護士，推著車一床床換藥檢查傷口。因為物資極度短缺，我們要盡量節儉，每一床換藥只有一個人帶一副手套執行。由於病患本身的衛生習慣不佳，護士又都還在訓練階段，無菌觀念不佳，這樣的傷口感染率有多高可想而知。 外科病房一共十張病床，但近兩個月以來沒有低於十五位病人過，只能擠到內科、兒科，甚至是兩張一般隔離床去（結核病患的隔離病房在另一棟建築）。巡完房、換完藥、開完醫囑，大家一起坐下邊排手術順位邊等發電機啟動。醫院裡有三架柴油發電機，兩架大的輪流啟動，一架小的緊急用，但因為成長速度超過預期，發電機功率漸顯不足，勉強使用的結果是壞了一台、另一台也狀況不太好，只能限時供電讓它可以休息。 目前供電時間是早上十點到十二點、下午兩點到五點，各單位有需要時聯絡後勤人員（在無國界醫生，這職務負責一切非醫療工作，所以可能依各地工作量再細分出建築、運輸等等）延長供電，晚上則由小發電機對宿舍區供電。因為手術太多，前任外科醫生幾乎每天中午要求延長供電。我個人是希望可以跟後勤人員討論出一個大家都可接受的供電時間，不然每天都延長供電，那時間表不就等於白設？再操壞一台發電機我們就沒戲唱了。 今日預定要進手術室的有四個：兩歲小男孩，頭頂有一個我拳頭大的皮質囊腫，已經脹破感染流膿。在台灣這玩意能長到一個指節大小，家長就已經緊張得要命帶來開刀了，怎麼可能看到這種巨無霸？接下來是兩歲小男孩，全身百份之四十面積燙傷，雖然只是淺二度燙傷，恢復不成問題，但年紀與面積的關係我們還是在麻醉下幫他換藥。 第三個是四十五歲中年男子，右臀有很恐怖的感染，已經進行過一次大範圍清創，但是早上查房覺得狀況不對，決定進手術室再清一次。最後一個是前晚收到一百公里外的無國界醫生巴黎行動中心醫療伍隊伍的聯絡，有一個十一歲男童左膝嚴重感染，需要外科處理，但他們沒有外科，所以要轉介給我們。這種情況兩邊確認後會派車在雙方中點的某個小鎮會合，交換病人後各自返航，我們稱為 Kiss movement（接吻行動）。預定手術就是這四個，至於何時會有緊急手術那就要看天意了。 十點發電機啟動，帶著兩歲小男孩進入手術室。手術室不是永久性的磚造建築而是暫時性的充氣帳篷，因為規劃中這家醫院未來不會設立外科。等了半個小時，麻醉科醫生遲未現身，也沒回無線電呼叫，後來終於聽說一早就來了兩個病患正在急救，急診一片人仰馬翻連幫忙回無線電的人手都沒有。 十點半，俄羅斯麻醉科醫生滿頭是汗衝進手術室，終於可以開始。因為設備限制，這兒所謂的麻醉通常只是鎮定與止痛，而不是標準全身麻醉還會加上肌肉鬆弛劑，因此病患偶爾還是會在開刀中夢遊似地搖頭擺手。十點五十分，好不容易幫皮膚很黑的兩歲小黑人打上點滴，架好儀器開始手術，又來了另一個問題：電燒機沒反應。所謂電燒是手術時用來切割或止血的電刀，而我的手術部位是最會流血的頭皮，沒有電燒根本寸步難行。呼叫醫院區的後勤人員前來排除完障礙已經十一點，手術結束則是十一點四十分。 德國外科醫生還預計早上可以完成前面三台手術，等著下午迎接十一歲小男孩呢！可是仔細算算就知道這有點不切實際，因為以這兒的工作效率，一次手術完要消毒和清理手術房就得差不多半小時。十點到十二點要完成三台手術，中間兩次清掃就要佔去近半時間，剩下一個小時光是三次麻醉就用光了，還不提今天這種意外狀況呢。我決定早上到此為止，大家休息去。 中午不供電的時間正好吃飯。午餐慣例是米飯、燉豆子或炸薯塊、煮牛肉或雞肉，偶爾運氣好會有蕃茄沙拉。我們也嘗試教廚師們煮些意大利麵之類的料理，至今成效不彰。飲料有人工香料味很重的非洲罐裝汽水與人工香料味很重的非洲濃縮果汁，通常我寧願喝水。 吃完午餐，十一歲小男孩到達，整個人骨瘦如柴只有左側屁股到膝蓋腫得跟西瓜一樣大。無國界醫生巴黎行動中心那邊診斷是敗血性關節炎，已經藥物治療了一星期沒有起色。病房安頓小男孩的時間，我們先趕在兩點開始供電時動手術，把那個很恐怖的傷口又挖得更恐怖了一點，然後把男孩接進手術室。原訂計畫是在膝蓋、大腿左右側各開兩個洞，希望引流加抗生素能幫他消腫，然後再考慮下一步治療。 結果開完膝蓋的洞往裡面清髒東西的時候越挖越不對勁，清出來不是膿是跟骨頭一樣硬的碎塊，而且怎麼膝關節還在？真是敗血性關節炎到這程度整個膝關節應該早就被破壞光了啊！跟德國外科醫生討論的結果，這可能是大腿的骨化肌炎，肌肉因不正常的發炎反應而鈣化成硬塊。在這裡我們連X光都沒有，很難診斷。總之這下麻煩了，引流是不可能的，因為裡面的東西全是硬塊。發炎的範圍一直到髖關節，要從大腿中段截肢也不可能，要做只能做全腿切除。即使在設備最好的醫院由技術最好的骨科醫生來開，全腿切除也會大失血，而在這裡我們連血庫都沒有。開到這時候麻醉科醫生已經警告我們血壓撐不太住了，只好趁還能收場的時候中止手術，把小孩送回病房繼續藥物治療，走一步算一步。 還剩下一個百分之四十燙傷要換藥，我們決定移師急診換藥室以免換到一半發電機停機（急診那邊有窗戶，七點才天黑）。麻醉科醫生給了小孩一劑Ketamin，兩個人趁著他茫蘇蘇的時候快手快腳換完藥，時間超過十分鐘電卻沒停，一打聽才知道今天產房一口氣生了五個，產科的儀器要加班消毒所以不能停電。早知道我就在手術室裡換了，至少還有冷氣吹啊！ 吃到晚餐已經快七點。晚餐照慣例是一道新的肉加上中午的剩菜剩飯，幸好我們都是愛全世界亂跑的人，這種人通常能多少整治一兩道料理，所以晚上常有各國風味加菜。這一天晚上雖然沒得加菜，但是後天有兩個人任務結束要離開，廚房裡一堆人忙著為明晚的送別會準備， 這邊切雞、那邊搗蒜、還有人弄了瓶伏特加來浸水果。我開了瓶啤酒說說笑笑，不知不覺就到了九點。這時間氣溫已經降到二十度以下了，因為沒有熱水，大部分人不會這時候洗澡，我正好可以慢慢沖不必擔心後面還很多人在排隊。洗澡刷牙上廁所，髒衣物丟進洗衣間（不過內褲要自己洗），明早會有人負責清洗，在四十度太陽下曬個半天就可以收下來燙整，晚餐前已經疊好放在洗衣間的櫃子裡了。十點，到廚房灌下最後一杯冰水，回房架好蚊帳睡覺。 睡眠時間八小時，工作時間十小時，全天待命緊急手術。喝水五公升，上廁所兩次。這大概就是我在戈格里亞勒的一天。 PS︰那個十一歲男孩凌晨一時過世了。最後我們覺得診斷應該是尤因肉瘤（Ewing’s Sarcoma），但已經無法證實了。可能的原因有很多，治療上可以改進的地方也不少，我們會把他列入下周的死亡案例討論。