全球應付甲型流感（H1N1）大流行　應取決於醫療需要而非購買力

與無國界醫生國際議會主席符尼爾之訪談

符尼爾醫生（Christophe FOURNIER）在訪問中，講述為何全球對抗甲型流感（H1N1）大流行（pandemic）時，短期內不但必須將重點放在疫苗，還要識別及治療最為嚴重的過案以減低全球的死亡率；此外他亦論到何以疫苗的獲得必須基於醫療需要而非富裕國家的購買力。

甲型流感（H1N1）是否正影響無國界醫生工作的發展中國家的人民呢？非洲有十多個國家 ──由南非、蘇丹到科特迪瓦和埃塞俄比亞，都有確診的H1N1個案。雖然有些非洲國家沒有報告任何個案，但我們必須審慎，因為許多國家並沒有實驗室設備進行測試確診。在南美和亞洲一些無國界醫生設有工作的國家，包括斯里蘭卡、緬甸和阿富汗，幾乎每處都有H1N1的個案報告。

在無國界醫生的項目中，醫療隊至今並沒有發現任何確診個案，亦沒有發現呼吸道感染個案有上升趨勢。如有上升趨勢，表示可能有個案未被發現。總的來說，現時非洲國家所公報的個案數字尚低，難以預計爆發何時會進一步蔓延，但我們需要保持機動性，做好準備。

這疾病對貧窮國家有甚麼潛在的重大影響呢？
首先，我們必須承認，對於這流感大爆發仍有許多未明確的地方。在預測可能發生的事情時，我們須小心謹慎；但作為專業的醫護人員，我們亦要保持警覺，為可能出現的情況作好準備。

這是種新病毒，人類──尤其是年幼的，並沒有免疫力，故受感染的人數可能會相當多，一些流行病學家預計全球感染人數可多達百分之三十，死亡率高達百分之零點五。

這種流感雖然現階段是相對溫和，但要確定其致命程度有多大，並不容易，因為個案數字很可能是被低估了。然而，即使我們保守估計感染人士的死亡率不高於百分之零點一，但如果沒有識別出嚴重的個案，並加以醫治，所引致的死亡人數可能會相當高。而幼童、孕婦、有潛在慢性病患的人，以及免疫功能不全的人士等，都屬高危一族，將會是最受影響的一群。

在貧窮國家應付全球性大流行的疾病時，首要工作是甚麼──疫苗注射抑或治療為先？
從醫學角度來說，要應付全球大流行的疾病，唯一合宜之策是從全球性的層面進行。生命最受威脅的人士應最先獲得疫苗和治療── 無論他們身居何處。

根據我們的經驗，應付流行病的適當策略有兩方面：首先是加強衛生和控制感染的措施，以防範病毒蔓延；第二是醫治病人以減低死亡人數。然而，以今次這種病毒為例，傳播極其迅速和容易，故將病者隔離的方法已不能奏效。在最受影響的國家，如美國和英國，很快便放棄這策略。

注射疫苗是另一個遏止病毒蔓延的方法，但採取這方法時，我們必須探究當流行病已升級，疫苗注射對控制流行病擴散的成效還有多大。病毒會持續迅速擴散，且有可能甚至在治理最高危人士和籌備大規模接種疫苗行動的過程中，已將病者殺死。

以H1N1而言，有關疫苗正在臨床研發階段，要到九月才能進行大量生產，故疫苗很可能未能趕及在應付這流行病的第一波時派上用場。

要減低H1N1全球大流行引致的死亡率，我們不能倚賴疫苗，必須將焦點放在識別和醫治最嚴重的個案上。

要處理最有可能致死的嚴重個案──尤其是患上併發細菌性嚴重呼吸道感染的病人，標準抗生素和氧氣（可能的話），都必須在任何地方都能有大量供應。考慮到這流行病的快速傳播和許多未知之數，醫生必須為大量病人的湧現而作好準備。

我們工作的許多國家都缺乏醫護人員、藥物和設備，這是很值得關注的。而最優先要做的是為醫治嚴重病者作好準備。

你是說在未來幾個月我們都不能倚賴疫苗來幫助應付這個流行病嗎？
答案頗簡單：在未來幾個月，不會有足夠的疫苗應付貧窮國家所需。這正是何以我們現在的焦點應放在識別和治理最嚴重的個案，而非等候疫苗的供應。

即使全部現時有能力生產疫苗的公司都傾全力投產，亦未能為物資匱乏地區的人士提供足夠的疫苗。北美、歐洲和其他地方的富裕國家，已透過和主要生產商簽定預購協議，確保取得至少九成今年所生產的的疫苗。

我們現在所目睹的是：驅使富裕國家在疫苗生產前已壟斷其供應量的，並非醫療需要，而是購買力。

短期來說，接種疫苗顯然不會是減少這流行病的死亡人數的解決方法。國際間需要加強力度去識別個案和提供醫治，這才是可行之策。

現時採取了些甚麼行動，去確保將來會有更多人可以獲得疫苗呢？
兩年前，世界衛生組織（下稱世衛）呼籲全球團結一致，共同應付流感；然而此舉總的來說並不奏效，原因是全球在制定抗流感的預備計劃上無法取得共識。反之，發達國家更已採取單方面行動。面對全球性的流行病，這樣做是不能接受的。

目前，世衛正努力為貧窮國家尋求少量疫苗。其總幹事陳馮富珍已成功與生產商葛蘭素史克（GlaxoSmithKline）和賽諾菲安萬特（Sanofi-Aventis）商議，獲捐出產量的一成，分配給發展中國家，當中，首五千萬和一億支會捐給世衛（諾華藥廠已拒絕）。但這大大不足以應付所需，此外亦沒有清晰說明將如何分發這些疫苗，以及其餘所需的疫苗的售價是否為需要人士所能負擔。

獲答允捐贈的首一億五千萬支疫苗要六個月後才能收到，所以對於在今年底前控制這流行病的作用再度成疑。鑑於此番延遲，不能以疫苗接種作為即時的抗疫策略。

面對疫苗短缺的情況，世衛建議貧窮國家先為保健人員進行接種，而富裕國家則為其容易受感染的較大群眾提供疫苗。考慮到疫苗的全球供應量有限，這種做法不單不公平，且在醫學上亦不明智。宜採取的策略應是為全球最易受感染的人士提供疫苗，而非待富裕國家滿足其需要後才看看有多少剩餘疫苗可用。

各國領袖和世衛有責任避免在應付此流感大流行時，對貧窮國家和富裕國家採取不同的對應方法。富裕國家、製藥公司和世衛必須共同令疫苗的獲取是建基於醫療需要者，而非購買力。

此外，亦要致力提高疫苗的未來供應量。在印度和其他地區正有製造公司投產，他們可以利用一些技術上的協助從而加快生產過程。世衛需要增加對這些發展中國家的生產公司的支援，包括檢討和建議移除在知識產權或技術知識方面的屏障。發達國家必須支持此舉，而非像過往一樣，阻礙移除這些屏障的工作。

然而，我必須再次強調，以目前生產疫苗的能力而言，我們應致力於識別和醫治嚴重病者。短期來說，接種疫苗並不是解決方法。但考慮到這流行病的潛在影響範圍，我們需要為短期和長期策略而立刻行動。

既然存在著這些不明朗因素和限制，無國界醫生會優先處理哪些項目呢？
根據實地評估，我們的目標是為現時的醫療隊伍提供最大的支援，尤其是在醫療系統脆弱的地方，幫助他們應付可能出現的大批病人，並根據我們已作出的規劃，建立治療管理系統，並確保患其他疾病的人士不會被忽略。

我們優先處理的工作是為緊急情況做好準備，以支援及早識別嚴重個案和治療的工作。我們將會把重點放在容易受影響的人士上，尤其是嬰兒、孕婦和有潛在慢性病或免疫功能不全的病者。

我們優先要做的是為病人提供高質素的護理，包括醫治病徵和處方抗生素。一些抗病毒藥物如奧司他偉（oseltamivir）（推出市場的品牌名稱為「特敏福」，同時有仿製藥生產，並獲世衛預審資格），除非在發病的四十八小時內使用，否則效用有限。所以我們只會有限度地使用，尤其是我們的病人往往會等上一段長時間才會去求醫。

最後，即使不論我們的服務對象所處身的環境有多匱乏，我們在面對如此大規模的疫病大流行時，必須保持警覺和應變能力。考慮到這種病變化多端，而且即使在準備充足的最富裕國家仍能肆虐，我們不大可能宣稱今天所採取的措施，明天也定能奏效。