菲律賓：馬尼拉貧民窟承受2019冠狀病毒病對區內結核病情況的影響

正當2019冠狀病毒病加強普羅大眾對經空氣傳播疾病的意識，但城市貧窮人口等弱勢社群感染結核病的風險卻因該疾病的出現而提高。疫情大流行期間菲律賓實施長期封城政策，加上當地結核病服務中斷，因此那些生活在擠迫地區的居民正面臨雙重風險。為應對這情況，無國界醫生團隊開設一輛提供結核病篩查的卡車，以便在馬尼拉市內一些人口密集程度屬東南亞前列的社區，追蹤結核病個案。

42歲的阿瑪利亞（Amalia）坐在雜貨攤前，而這攤檔就是她和另外十名家人的棲身所，她於2022年5月發現患上她不願將病名宣之於口的疾病。在馬尼拉湯都（Tondo）貧民窟的這棟大廈裏，居民幾乎沒有私隱可言，因擔心會嚇怕鄰居，他們都不願直稱「結核病」。阿瑪利亞所住的煙山（Smokey Mountain; 又稱斯莫基山）區，地名取自現已關閉但仍然存在的垃圾堆填區。在上世紀60年代至90年代期間，堆填區在焚化垃圾時不斷釋出有毒煙霧。

2022年5月初，阿瑪利亞到了山邊附近的無國界醫生X光卡車。她告訴無國界醫生團隊，她每天下午都會發燒，但服用撲熱息痛後便可退燒。放射科醫生替她拍下肺部X光片，而團隊也收集她的痰液樣本，以測試她有否感染結核病。幾天後，化驗室證實她患有結核病。由護士和治療師組成的病人支援團隊隨後聯絡阿瑪利亞，並到她府上通知診斷結果，同時向她保證，只要她認真按指示服用健康中心提供的免費藥物，完成6個月療程後便會康復。每當談及這次經歷，她都會激動起來：「我立刻想起我母親，她也是死於結核病，我當時認為我也會落得如此下場。」

結核病每年造成至少150萬人死亡[1]。2019冠狀病毒病爆發前，結核病是世上最致命的傳染病，但這並不代表結核病會因疫情爆發而逐漸消退，相反，在疫情大流行期間，與結核病有關的死亡人數竟有所增加，而結核病的新增個案則在幾十年來首次錄得升幅 [2]。

結核病人打噴嚏、咳嗽或說話時，結核菌會散播到空氣中。此病菌容易在密閉空間內傳播，更可在人體潛伏數月至數年而不發病。

湯都（Tondo）區有超過65萬人居住，面積約為9平方公里，範圍由馬尼拉的港口延伸至商業區。湯都是世上其中一個人口最密集的貧民窟。近兩年來，嚴厲的防疫措施變相令空間變得更擠迫，完全封閉社區和住宅。每當實施封城，居民都會連續幾天不准外出。湯都區內的房間狹小而通風不良，而幾代人就一同擠在那裏。由於全國學校關閉，兒童留在家中足足有兩年半之久。男士多是家庭的經濟之柱，可是他們無法再工作。來自菲律賓、在無國界醫生項目中專門研究結核病的醫生塔達尼（Trisha Thadhani）解釋：「就如其他地方一樣，人們在這裏的行動受限，他們擔心到醫療設施求診會有風險，加上醫護人員短缺和醫療設施關閉，導致結核病確診個案急跌，而結核病治療也因此中斷。」

因此，很多個案都無法識別和接受治療，不少人或在不知不覺中受感染。無國界醫生和馬尼拉衞生部合作，在湯多展開一個積極識別結核病個案的項目，旨在為居民提供結核病篩查、追蹤接觸者，並把結核病人轉介到當地健康中心，並會作出跟進以確保他們繼續接受治療。這些工作有助拯救生命，並截斷傳播鏈。

自2022年5月起，無國界醫生得到當局和社區的事先同意和支持，派遣一支流動團隊駕駛一輛備有X光設備的卡車，穿梭湯都的各個小社區（barangays；又稱描籠涯），旨在靠近居民工作和生活的範圍，讓人們更易接受篩查。然而，單靠這卡車設備並不足以鼓勵人們接受篩查。

無國界醫生的積極識別結核病個案項目經理-羅克薩斯（Ruth Roxas）表示：「我們展開工作時，大眾對結核病抱持先入為主的觀念和恐懼，所以只有很少有人會願意接受篩查。我們的主要挑戰在於鼓勵大眾參與篩查，即使他們覺得自己很『健康』。坊間一直流傳結核病只會影響長者和病人。」他們的恐懼或來自於發現自己受感染後，家人鄰里會因害怕生病或失去工作而排拒他們。治療需要時間，病人必須在六個月內定期到健康中心配藥，而且來往中心的交通費也相當昂貴。露絲說：「一般而言，人們最優先考慮的並非健康，而是如何賺取收入以維持家庭生計。」無國界醫生的健康推廣團隊和地方當局，正合作努力克服這些障礙。大清早8點，小社區的擴音器便會大聲廣播：「免費肺部X光檢查！」 這支團隊（大多數成員來自湯都）每天都會精神抖擻走入社區每條蜿蜒小巷裏，挨家挨戶拍門鼓勵居民接受篩查。他們也會舉辦提高疾病意識的活動，糾正人們對結核病的誤解，包括解釋結核病是可治癒的疾病，而接受治療更可減少家人受感染的風險。現時每周都有400至450人到無國界醫生的卡車接受篩查。

為這麼多人進行篩查，單靠一部X光機和一位放射科醫生工作，相信會非常困難。因此我們採用了一個創新的小黑盒，內裏安裝了人工智能軟件，助我們進行「電腦輔助診斷」，迅速從胸腔X光片識別結核病，顯著加快篩查進度。

當X光分析發現疑似結核病時，我們便會採集病人痰液樣本，將其送往馬尼拉衞生部的化驗室化驗。該化驗室配備「GeneXpert」檢測機，可在幾天內得出診斷結果。其後，無國界醫生的病人支援團隊便會到訪，在旁支援確診者，並在其家庭中尋找接觸者個案。湯都的小巷猶如迷宮，要找尋接觸者並不容易。整個過程需要耐性，有時要經過好幾間由波紋鐵皮和木卡板建成、層層架疊的棚屋，圍在棚屋旁憔悴虛弱的狗亦不斷吠叫。敲過許多道門，踏著人們走過的腳步，有時更不得不隔天再訪。

無國界醫生團隊就這樣鼓勵阿瑪利亞到健康中心接受治療，而住在同一屋檐下的家人也獲邀接受篩查。她的孫兒們做了篩查，，並在得到父母同意後接受無國界醫生為期三個月的預防治療。

塔達尼說：「嬰幼兒患上結核病的話特別容易出現重症和致死，但偏偏兒童的診斷較成人複雜，因為很難讓兒童吐出合乎化驗室要求的痰液。此外，湯都小社區普遍有營養不良情況，令兒童處境更加脆弱。我們的首要任務是，為懷疑受感染的成人提供治療的同時，採取預防措施來保護兒童。」我們的醫療隊對接觸過確診者的5歲以下兒童會進行臨床診斷，而對5至14歲的則進行結核菌素皮膚測試來診斷，並在隨後建議他們展開預防治療。

阿瑪利亞現已康復，她開設了一間小雜貨店，現在可以再一次無憂無慮地擁抱孫兒。至今我們的團隊發現確診率平均為5%，而在過去10個月就有超過6,400人確診感染結核病。數據印證了我們最初的假設──在疫情大流行後，結核病個案或會有所增加。

我們的團隊繼續每天挨家挨戶追蹤結核病。達尼表示：「這只是滄海一粟。」但她仍然抱有希望，相信在湯都以及其他地區從事結核病防治工作的各持份者共同努力下，能夠填補疫情大流行造成的服務缺口。

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[1]     https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis   
[2]     https://www.who.int/fr/news/item/27-10-2022-tuberculosis-deaths-and-disease-increase-during-the-covid-19-pandemic