我的病人库兹瓦约

当门诊部护士长第一次向我提起这个病人的时候,我一时没有反应过来。
 
门诊等待室里大清早就是满满一屋子的病人,在嗡嗡的噪声中,护士长叫住我:“那个在住院部的叫库兹瓦约的病人,你早上查房觉得他的情况怎么样?”
 
我感到很奇怪,住院部和门诊分属不同的系统,她之前很少关心住院部的病人的。
 
库兹瓦约(Khuziwayo)是最常见不过的祖鲁名字,和Dlamini,Buthelezi,Zanele一样,许多人都选择这个名字为他们的孩子命名,所以我第一时间弄不清楚他说的是哪一个病人。
 
“我的侄子,他住院了。”
 
我明白了,怪不得她这么关心。可是我还是不知道他说的到底是哪个病人,叫做库兹瓦约的人太多了。
 
下午的时候我特地去了一趟住院部,搞清楚了这个病人的基本情况。
 
三十三岁的男性,之前在德班工作,可能在那里感染了艾滋病,大约两年前确诊并服用抗艾滋病病毒药物至今,因为慢性腹泻住院。
 
这是一个典型的病人,南非的大城市,无论是港口德班,还是拥有大量矿场的约翰内斯堡,聚集了大量来自乡村的农民工。他们在城市边缘的贫民区居住,恶劣的卫生情况令他们感染了各种传染病,当他们回到故乡探亲的时候,这些疾病就在乡间传播开来。
 
库兹瓦约的情况只能算是中等,经过前几天的药物治疗,腹泻基本已经被控制住了。但是当我看到了他的CD4细胞计数报告,不禁倒吸了一口气。
 
每毫升血液只有5个CD4细胞。正常人应该至少在500以上。此外,他的血液病毒载量在百万级别。一个处于“无人地带”的病人。
 
“感觉怎么样?”我用祖鲁语向他打招呼。
 
出乎我的意料之外,他的英语说得非常标准,“好多了,谢谢你,医生。”
 
我注意到他的床头有一张卡片,应该是他的孩子。上面用稚嫩的笔迹写着:“爸爸快点回家。”
 
“你的孩子?”
 
“对的,他们在德班。”
 
“孩子 由他们的妈妈照顾吧?”
 
“他们的母亲去世了。”
 
不用他说我也知道是什么原因,这里高达30%的艾滋病感染率另大批青壮年死亡,留下了大量的艾滋孤儿。我的一位南非上级医生常常这么说:“老年人发病率较低,现在的孩子因为母婴阻断发病率降到了2%,只有中间的青壮年受艾滋病的影响最大,疾病偷走了整整一代人。”
 
“你要好好吃药,孩子们都靠着你呢。”我说。
 
“我知道,出院后我就要回德班,不工作就没有面包。”
 
我问他服药的情况,他告诉我他一直都按时服药,只是CD4细胞的指标越来越低。
 
可能是病毒变异了吧。我这么想着,在出院前给他开了一个病毒基因分型的检查。
 
这个检查可以鉴定病毒变异的类型,如果发生了变异,常用的药物疗效就会大打折扣,往往需要适用副作用更大,但是更加强效的二线抗病毒药物。这个检查需要两周的时间才能出报告,等到出报告的时候常常病人都已经出院了。
 
我没有想到不到两个星期,库兹瓦约又因为腹泻住院。这次的情况相当重,我看到他的时候他因为严重腹泻引起了休克的症状。经过紧急治疗,他的情况稍微有点好转。
 
查房的时候,他尽力抬起虚弱的身体,向我打招呼。
 
“没想到我们这么快又见面了。”我说。
 
他没有说话,脸上露出了疼痛的表情,看来是肠绞痛发作了。然后我看到他的床垫边黄色的粪便溢了出来,腹泻量非常大,成人纸尿裤也兜不住了。
 
他的脸上露出了痛苦的表情,紧紧地闭上了双眼。他是一个受过良好教育的年轻人,肯定不愿意在这样的情况下与别人见面。但是疾病能够完全剥夺一个人的尊严,从肉体到精神把一个人彻底击垮。
 
几天后他的基因分型报告出来了,果不其然,艾滋病毒发生了变异,而且是最难对付的K65R,绝大多数的核苷类似物逆转录酶抑制剂对这种病毒已经失去了任何效用,需要立即开始二线药物的治疗。可是他的情况,能够受得了可能引起重度骨髓抑制的药物吗?
 
对库兹瓦约,病毒很可能在几个月之前就发生了耐药,因为慢性腹泻,他的胃肠道无法正常吸收药物,导致药物浓度长时间达不到有效浓度。因此病毒发生了变异,突变耐药的病毒株被选择出来,导致免疫力下降。而免疫抑制的状态加重了胃肠道感染,使病人更加难以吸收药物。这是一个恶性循环的过程,要打破这个恶性循环,必须引入更加强效的药物,只有重新抑制病毒复制,免疫细胞才能够得到恢复,单纯治疗腹泻只能是治标不治本。
 
可是另一方面,强效的药物往往具有更强的副作用,有的时候单纯的治疗反应就可能令病人情况突然恶化,甚至直接导致死亡。医学上称之为“治疗相关性死亡”,而且病人一般身体情况越差,越是容易出现治疗相关性死亡。
 
医生在某一个时刻必须做出艰难的选择,很有可能两个方案都是错的,只是在治疗效果出现前任何人都无法预料可能出现的后果。而消极等待只会是情况变得更加糟糕。
 
我在咨询了其他医生的意见之后,决定还是选择积极的治疗方案。因为如果等待他腹泻情况好转,可能会错过最佳的治疗时间。
 
“这个是蛋白酶抑制剂,也就是我们常说的二线治疗药物。”我对库兹瓦约说,“则可能是你最后的机会了。因为病毒出现了变异,你之前的药物已经失效,所以我们只能采用更加强的药物,如果你有什么反应,请第一时间告诉我们。”
 
他点了点头,看得出来,他非常了解自己的情况。“我会坚持服药的。”
 
不幸的是,在接下来的几天他的情况越来越差,腹泻根本无法控制。他的身体失去了所有的抵抗了,肠道成了绝佳的培养基。这种腹泻基本上复合型感染,寄生虫,真菌,细菌,和病毒,此起彼伏,抗生素因为无法被吸收,也无法在靶器官达到治疗浓度,治疗非常棘手。在他生命的最后几天,我怀疑他合并了医院获得性肺炎。
 
在他最后的一天,我查房的时候看到他的呼吸非常急促,已经带上了氧气面罩。
 
“我渴,”他的神智似乎不太清楚,“医院里的水没有味道。”
 
我打了个电话给门诊的护士长,让她通知病人的家属,库兹瓦约的情况不太好。
 
“对了,给他带一瓶甜味的饮料。”
 
接下来的几个小时我都在给其他医院打电话讨论转院的事情,但是幸运女神没有眷顾我,上级医院的床位都已经满了,到下午的时候库兹瓦约停止了呼吸。
 
我在门诊的医生办公室看到了他的父亲,老人在默默地流泪。
 
我不是第一次接待刚刚失去亲人的病人家属,可是我从来都不擅长安慰别人。我只能握住老人的手,告诉他库兹瓦约两次住院的情况。
 
“他第一次出院的时候,CD4细胞从5上升到了48,我和她的母亲都觉得治疗开始有效果了。”
 
我明白免疫细胞从5到48,免疫力极为低下的情况并没有任何改变,不过我没有说出来。
 
“库兹瓦约的母亲没有来?”
 
“她在医院的外边,一直哭,她不想见任何人。”
 
我实在难以忍受沉重的气氛,我试着问起了病人家里的情况,“库兹瓦约应该有兄弟姐妹吧?”
 
“他有一个弟弟,很多年前被枪杀了,是误伤。”
 
我简直想狠狠地打自己一个耳光,为什么在这个刚刚丧子的老人的心里又揭开旧的伤疤。
 
我陪着老人坐了一会,看到库兹瓦约的父亲捂住了脸,喃喃地说:“他错过了他儿子的毕业典礼。”
 
我走出门诊办公室,屋子外边的景色没有任何的变化,一切似乎还是原来的样子,远处教堂的钟刚刚敲了四下,云彩在山谷间投下大块的阴影,午后的风吹过漫山遍野的甘蔗田。不知为什么我突然感到了失落和沮丧。
 
即使这里有数以万计的名叫库兹瓦约的人,但是一个名叫库兹瓦约的年轻人,再也不会回来了。一个父亲失去了他的儿子,两个孩子没有了父亲。
 
我不知道更多他的故事,除了他两次短短的住院,我们的生命再无更多的交集。我的病人已经永远离开了这个世界。而留在尘世中的我们,只能选择坚强。
 
谨以这篇小文纪念我的病人库兹瓦约,他是两个孩子的父亲,一对夫妇的儿子。
 

 

地点
南非
議題
2013
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